top of page

Verklaring van afstand en vrijwaring

Iedere deelnemer dient dit formulier te ondertekenen voor deelname van een truffel retraite of ceremonie bij de NatuurTempel. Lees het door voordat je een ticket boekt, zodat je niet voor verrassingen komt te staan. Bij aankomst onderteken je een papieren formulier, wij zorgen ervoor dat deze klaar liggen, je hoeft dit niet zelf uit te printen. 

Zonder dit ondertekent formulier, kun je niet deelnemen en krijg je jouw ticket niet retour.

Verklaring;

Door een reservering te maken voor een van onze retraites/ceremonies verklaar ik dat:

  • Ik vrijwillig aan deze ceremonie/retraite deelneem.

  • Ik de verantwoordelijkheid heb genomen om mij goed te informeren over de effecten die het gebruik van magische truffels op mij kan hebben, en ik zeker weet dat mijn gezondheid het veilig mogelijk maakt om deel te nemen. Meer specifiek:

    • Ik gebruik geen medicijnen die onverenigbaar zijn met magische truffels, specifiek gebruik ik geen antidepressieve of anti-psychotische medicatie. Ik ben mij ervan bewust dat het mijn verantwoordelijkheid is om mij goed te informeren over de mogelijke gevolgen die deelname kan hebben voor mijn persoonlijke gezondheid. Als ik medicijnen gebruik, is het mijn eigen verantwoordelijkheid om bij een medisch specialist te controleren of ik veilig kan deelnemen aan dit retraite/ceremonie.

    • Ik ben fysiek, emotioneel en mentaal in een staat die compatibel is met het gebruik van magische truffels; specifiek heb ik geen zelfmoordneigingen. Ik ben mij ervan bewust dat het mijn verantwoordelijkheid is om mij goed te informeren over de mogelijke gevolgen die deelname kan hebben voor mijn persoonlijke gezondheid. Als ik onder enige vorm van mentale behandeling ben of me mentaal instabiel voel, is het mijn eigen verantwoordelijkheid om bij een medisch specialist te controleren of ik veilig kan deelnemen aan dit evenement/retraite/ceremonie.

    • Ik ben minimaal achttien (18) jaar oud.

    • Ik erken dat, als ik deelneem aan andere activiteiten/workshops die worden aangeboden rondom de truffelceremonie(s)/retraites, zoals yoga, ademwerk, meditatie, etc., dit ook op mijn eigen verantwoordelijkheid is. Ik heb mij geïnformeerd over de mogelijke risico's die dergelijke activiteiten kunnen inhouden en stem ermee in om deel te nemen aan de truffelceremonie en andere activiteiten/workshops op eigen risico. Ik behoud mij het recht voor om op elk moment niet deel te nemen aan een dergelijke activiteit/ceremonie.

    • Ik ben niet onder invloed van verdovende middelen of alcohol wanneer ik deelneem. Ik heb mij minimaal 7 dagen onthouden van alcohol en/of drugs.

    • Ik begrijp dat deze ceremonie niet wordt aangeboden als alternatief voor medische behandeling of psychologische zorg.

    • Ik zal alle richtlijnen opvolgen met betrekking tot deze ceremonie, voor, tijdens en na de ceremonie verstrekt door de organisatoren en/of begeleiders.

    • Ik begrijp dat deze ceremonie/retraite wordt georganiseerd door een samenwerking van 'Stichting Earth Awareness', 'Holistisch Inspiratie Centrum' en 'Treasure Arts'. 

    • Ik erken dat deelname aan deze magische truffelceremonie mijn eigen verantwoordelijkheid is.

Noodcontact informatie:

Naam noodcontactpersoon: ______________________________________________________


Telefoonnummer noodcontactpersoon: _______________________________________________

Medische informatie en openbaarmaking:

Ik verklaar dat ik het intakeformulier naar waarheid heb ingevuld en geen belangrijke (medische) informatie heb achtergehouden. Als er na het invullen van het intakeformulier iets is veranderd in mijn persoonlijke (medische) situatie, heb ik de organisatie per e-mail geïnformeerd.

Toestemming voor medische behandeling:

In geval van nood stem ik ermee in om noodzakelijke medische behandeling te ontvangen en begrijp ik dat ik verantwoordelijk ben voor de kosten die aan deze behandeling verbonden zijn.

Geheimhoudingsovereenkomst:

Ik stem ermee in om de vertrouwelijkheid van alle deelnemers te respecteren en geen persoonlijke informatie te delen die tijdens het retraite/ceremonie wordt gedeeld.

Erkenning van risico's:

Ik erken dat deelname aan de (magische truffel)retraite/ceremonie risico's met zich meebrengt, waaronder maar niet beperkt tot psychologisch ongemak, fysieke ongemakken en andere onvoorziene risico's. Ik neem vrijwillig alle dergelijke risico's op mij.

Vrijwaring en release:

In overweging van mijn aanvraag en om mij toe te staan deel te nemen aan dit retraite/ceremonie, neem ik de volgende acties namens mijzelf, mijn erfgenamen, naaste familie en vertegenwoordigers:

​

  • Ik vrijwaar, onthef en ontsla van elke aansprakelijkheid, inclusief maar niet beperkt tot aansprakelijkheid voortvloeiend uit nalatigheid of schuld van de entiteiten of personen die worden vrijgesteld, voor mijn handicap, persoonlijk letsel, eigendomsschade, eigendomsdiefstal of acties van welke aard dan ook die zich hierna kunnen voordoen.

Ondertekening:

Datum: _____________________________________________________________________

​

Voor- en achternaam: ___________________________________________________________

​

Geboortedatum: _______________________________________________________________

​

Handtekening: ________________________________________________________________

bottom of page